විය යුතුය 18 හෝ ශරීර කලා සේවා සඳහා පැරණි. ව්යතිරේක නොමැත. ඔබ ජාත්‍යන්තර VPN ක්‍රියාත්මක කර ඇත්නම් මෙම පෝරමය පුරවන අතරතුර එය අක්‍රිය කරන්න. 

ඔබගේ නම
නම ඔබේ නිල හැඳුනුම්පතට ගැළපිය යුතුය.
ඔබේ විද්යුත් තැපැල් ලිපිනය
අපට ඔබ සමඟ සන්නිවේදනය කළ හැකි විද්‍යුත් තැපැල් ලිපිනයක්.
වඩාත් සුදුසු ජංගම දුරකථනයක් නමුත් අපට ඔබ හා සම්බන්ධ විය හැකි අංකයකි.
පච්ච කොටා ගැනීමට ඔබ වයස අවුරුදු 18 හෝ ඊට වැඩි විය යුතුය.
ඔබේ පච්ච හෝ විදින ඡායාරූපයක් භාවිතා කරන්නේ නම්. අපි ඔබට ණය ලබා දීමට මෙය භාවිතා කරමු. අවශ්ය නෑ...
Tattoo හෝ Body Piercing තෝරන්න.
කරුණාකර සම්පුර්ණයෙන් කියවා කැමැත්ත සඳහා පරීක්ෂා කරන්න.
SMS කැමැත්ත:
සේවා ගාස්තුව
ඔබ තැන්පතුවක් ගෙවා තිබේද?
පැහැදිලි අත්සන
අත්සන් කිරීම මෙම පෝරමය සම්පූර්ණ කරයි.

ඔබට ජෝර්ජියා සෞඛ්‍ය දෙපාර්තමේන්තුව සම්බන්ධ කර ගැනීමට අවශ්‍ය නම් කරුණාකර සම්බන්ධ වන්න:

200 Piedmont Avenue, SE
ඇට්ලන්ටා, ජෝර්ජියා 30334

404-657-2700